大病保险全试点工作提速 筹资机制成重点

世纪经济报道

　　2月8日，国务院医改办发布《关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》(下简称《通知》)，强调“尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。”

　　截至2013年11月，全国已有25个省份制定了城乡居民大病保险试点实施方案，确定了134个试点城市，其中59个试点城市已经启动并开始支付待遇。浙江则在试点一年多后，决定今年全省推广。

　　人力资源和社会保障部副部长胡晓义此前表示，所谓保险实际支付比例不低于50%，不是说整个花费报销50%，而是在基本医疗保险已经报销的基础上，超过的部分，只要是合规的支出，再报销至少50%。他强调指出，大病保险并不是商业保险，而是政府主导的一项基本公共福利政策。

　　记者调查了解到，已试点地区总体进展顺利，但在筹资方面尚需进一步得到保障。部分地方把大病保险的保障范围限定在医保目录内。但实际上，2012年关于大病医保的有关意见就规定，大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理的高额医疗费用。

　　据了解，国务院医改办在下发的《通知》中明确表示，在接下来的“重大问题研究”中，将加大包括“完善筹资机制等重大问题”的研究力度。

　　长效筹资待解

　　按照2012年8月六部委的指导意见，大病保险的筹资来自于基本医保的结余。但在政策推出一周年之际召开的总结会上发现，很多地方执行并不到位。

　　据对外经济贸易大学提供的资料，仅有青海、吉林等少数省份人均筹资额高达或超过50元，其他多数省份都未达到40元及格线。“东部有一个大省，全省按17.5元筹资，以后怎么能够进行下去？”一位曾参与大病医保制度设计的原国务院医改办人士说。

　　业内人士解释，一方面确实是部分地区结余有限，另一方面则是一些地方政府缺乏数据精算，做出来的方案过于保守。虽然财政每年都在增加对城镇居民医保和新农合的补贴，但医疗费用也平均每年以15%的速度增加。基本医保基金的当年结余率近几年来又一直在降低，仅仅依靠累计结余并不足为长远之计。

　　六部委指导意见曾明确，可从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，作为大病保险资金。这从一开始就遭到异议--人社部不便透露姓名的政策研究专家认为，基本医保尤其是城镇居民医保和新农合都是现收现付制，当年筹资应该全部用于当年参保患者的医药费用补偿，结余部分仅仅是风险基金，比例很低。

　　该专家指出，如果实际结余较多，可以通过二次报销来提高城镇居民和参合农民的实际保障水平，部分地区新农合就是这种做法。

　　太仓市大病补充保险的经办方、人保健康江苏分公司的人士认为，医疗费用有一个刚性增长，虽有医保总额预付等支付方式改革的推进，医保统筹基金的支付压力仍将越来越大，结余也将随之减少，未来应探索多元化、可持续的筹资机制，除了统筹基金出资，可以考虑个人账户释放，以及财政和参保者个人追加投入等。

　　记者获悉，在浙江省的大病保险试点中，已出现参保者个人缴费的机制，该省金华市的市本级大额补充医疗保险，运行十多年来一直坚持要求个人缴费。浙江大学社会科学研究院副院长、中国保险学会副会长何文炯认为，从发展趋势看，城乡居民大病保险可以探索用基本医保个人账户余额支付保费。

　封顶线划分

　　对于大病保险的保障范围，六部委指导意见的原文是：“大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。”

　　根据《浙江省城乡居民大病保险调研报告》，浙江省金华市和湖州市已经突破了基本医疗保险目录。但已开展大病保险的地区多数没有突破，这些地区严格执行全国性政策，大病保险目录与基本医保目录完全一致，总体而言缓解“看病贵”的力度不够--因为一旦患了大病重病，巨额的医疗费用一般都是由医保目录外的药品和项目产生。

　　相较而言，先行一步的太仓大病保险，最突出优点就是关注参保者的实际负担，把所有合规的医疗费用都纳入了保障范围。

　　“医保目录是实现‘保基本’的必然要求，但也是‘因病致贫’的重要原因”，太仓市医保结算中心主任钱瑛琦分析，大病保险必须合理突破基本保险制度的目录范围，这也是由基本医保制度目录内报销比例已接近上限所决定的。

　　此外，自六部委文件倡导建立大病保险以来，多地实践在起付线、封顶线、报销比率设置方面，都有不同的做法。太仓市人社系统的人士认为，报销额度的封顶管理看似确保基金“安全运行”，但也助推了“因病致贫”的发生，因此当地的大病保险完全不设封顶线。而北京的大病保险方案，在适用基本医保目录的范围内，没有设封顶线。

　　何文炯认为，封顶线是任何规范的保险方案所必须，大病保险也不例外。他建议浙江全省统一封顶线，起付线则参照北京经验，以上年度城镇居民可支配收入或农民年人均纯收入为标准。

　　提升商保经办能力

　　大病保险在推出之际就明确由商业保险机构承办，有资质的商业保险公司也跃跃欲试。但在制度推出一年之后，首批参与的商业保险公司纷纷报出了亏损，甚至传出“几乎全行业亏损”的说法。

　　2013年上半年新增大病保险业务的中国人寿半年报显示，截至6月底，保费收入5.2亿元，运营支出5.95亿元，其中赔付支出为1.42亿元，业务及管理费0.44亿元，提取保险责任准备金4.09亿元，总计亏损7500万元，约14%。

　　除了对垄断地位的公立医疗体系控费无力，商业保险公司的经办能力亦令人担忧。上海某区级医保结算中心人士私下对记者表示，总体而言，目前商业保险经办管理的专业程度比医保部门差得太多--其表现之一就是理赔速度太慢。

　　此外，商保公司为了中标往往随意压低保费；同时不切实际地提高报销比例，更使全行业雪上加霜。

　　前述六部委指导意见明确，为避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，大病保险实际补偿比例将不低于50%。而据对外经贸大学保险学院院长王稳透露，有的地方未经精密测算就把补偿率增加到70%、90%，有的地方是百分之百的补偿，山东最高支付40万，风险骤然加大。“要培育商业保险参与医保体系建设的服务能力”，浙江省保监局副局长刘钢对21世纪经济报道记者的这一表态，既是对商业保险公司经办大病保险表示支持，也说明商业保险公司。在这方面的经办能力尚有待提升。

　　此次国务院医改办的有关通知中也明确，加强对商业保险机构的监管，通过日常抽查、建立便捷投诉受理渠道等多种方式，督促其提高服务质量和水平，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。